Category: Blog

Een van de meest onderschatte tendensen vandaag is de interactie tussen technologie en risicogedrag, ook in de gezondheidszorg. Wat we kunnen leren uit het verleden is dat goedbedoelde interventies die genomen worden om risico’s te beperken juist nieuwe, onbedoelde risico’s creëren. De Duitse socioloog Ulrich Beck heeft die gedachte in de jaren 90 uitgewerkt in zijn boeken over de risicomaatschappij.

Een van de vertrouwde illustraties hiervan in de gezondheidszorg betreft antibiotica. De baten ervan voor de menselijke gezondheid zijn immens. Ze worden echter te vaak voorgeschreven voor virale infecties, zoals verkoudheid, waar ze geen effect hebben. Dit verhoogt het risico op antibioticaresistentie, een wereldwijd gezondheidsprobleem, zonder directe voordelen voor de patiënt.

Een andere illustratie met hardnekkig impact op de betaalbaarheid van de gezondheidszorg zijn onnodige diagnostische scans. Er wordt in nogal wat gevallen te snel naar CT- of MRI-scans gegrepen, uit misplaatste voorzorg of onder druk van patiënten. Dit leidt tot hoge kosten, soms onterechte vervolgbehandelingen en onnodige stralingsblootstelling.

Defensieve geneeskunde

Een fenomeen dat hiermee samenhangt, staat ondertussen bekend onder de term “defensieve geneeskunde”. Hierbij worden extra onderzoeken of procedures uitgevoerd, zoals herhaalde bloedonderzoeken of opnames, om juridische risico’s te vermijden in plaats van medisch noodzakelijke redenen. Dit verhoogt kosten en stelt patiënten bloot aan onnodige risico’s, zoals infecties of bijwerkingen.

In 2014 bedroegen de kosten voor terugbetaling van geneesmiddelen in ons land 4 miljard. Ondertussen zijn die bijna verdubbeld met nog een groeiversnelling in de recentste jaren. In een context waar de economische groei zelfs de 1% niet haalt, is dit uiteraard compleet onhoudbaar. Als medicatie ingezet wordt om een levensstijl te ‘bestrijden’ eerder dan ziektes, dan dringt een diepe reflectie zich op.

Efficiëntie

Omgaan met risico’s in de gezondheidzorg gebeurt uiteraard in een maatschappelijke context. Efficiëntie of verstandig aanwenden van middelen in de gezondheidszorg is een ethische plicht. Dit situeert zich op het vlak van wat we macroefficiëntie noemen of de algemene efficiëntie van het gezondheidszorgsysteem op maatschappelijk of systeemniveau. Het gaat erom of middelen (zoals financiering, infrastructuur, personeel) optimaal te verdelen over het hele systeem om de gezondheidsresultaten voor de bevolking te maximaliseren binnen het beschikbare budget. Om het gezondheidsbeleid te onderbouwen is het cruciaal om concrete gezondheidsdoelstellingen (zoals levensverwachting, verminderde sterfte) te formuleren en die te koppelen aan de juiste gezondheidsindicatoren (bv. vermindering van ziektelast, gezondheidsgelijkheid, edm.).

Veel economische analyse vertrekt van het macro niveau om bijvoorbeeld aanbevelingen te maken inzake strategieën voor kostenbeheersing op het vlak van medicijnprijzen of van kosten in ziekenhuizen. Er is een redelijke consensus dat in de Verenigde Staten te veel wordt gespendeerd aan gezondheidszorg. Maatschappelijke middelen worden verspild.

Er zijn landen waar te grote focus op dit niveau kan resulteren in te lage uitgavenniveaus in het algemeen. Innovatie en kwaliteit in gezondheidszorg vergt ook een zekere collectieve inspanning. Het is interessant te weten dat onderzoek tot de conclusie komt dat in landen zoals India, China en de Russische Federatie er nog steeds wordt ondergeïnvesteerd in gezondheidszorg. In die landen kan significant meer budget volgens het onderzoek nog grote opbrengsten realiseren inzake levensverwachting en ziektelast^[1].

Er is ook wat we microefficiëntie noemen waarbij zorg op individueel vlak niet leidt tot de meest geschikte inzet van middelen. De analyse hierboven over technologie en risico moet dan ook beleidsmatig vertaald worden in het bijstellen van de focus op bepaalde behandelingen waarvan de batenrisicoverhouding onaangepast is. En al zeker in het corrigeren van overconsumptie van zorg.

In landen zoals België is het duidelijk dat inspanningen nodig zijn om kostendrijvers onder controle te houden. Dit gaat over het beheersen van administratieve kosten, prijsontwikkelingen en bestrijden van overconsumptie van zorg.

^[1] Chen S, Kuhn M, Prettner K, Bloom DE, Wang C. Macro-level efficiency of health expenditure: Estimates for 15 major economies. Soc Sci Med. 2021 Oct;

De politiek is op zoek naar miljarden. Feitelijk zoeken ze naar zogenaamde “quick wins”. Terwijl de echte opportuniteiten in de diepte zitten. Dat vereist echter een blik op de obstakels die meestal niet-technisch, maar politiek-economisch en institutioneel van aard zijn. Zo heeft iedereen de mond vol inzake preventie. En inderdaad kan de potentiële baat ervan nauwelijks overschat worden. Zowel in levenskwaliteit als in uitgespaarde kosten. Maar de realiteit is dat er veel obstakels bestaan voor preventie in onze huidige gezondheidszorg. Probeer maar eens een preventief centrum op te starten buiten het ziekenhuis. Met een gemengd team van artsen, diëtisten, kinesisten, verpleegkundigen. Je zal snel merken hoe ons huidig kader inzake ziekteverzekering en regulering dergelijk initiatief in problemen brengt. En bereid u voor op hallucinante discussies met de administratie. Want actief zijn in de gezondheidszorg betekent klassiek dat er iemand ziek moet zijn en daar wordt iets aan gedaan. Iemand die (nog) niet ziek is, begeleiden om gezondheidsproblemen te vermijden? Oeps, dan heerst grote onzekerheid welke regels toepasselijk zijn. Met alle gevolgen inzake rechtsonzekerheid.

Curatief

Ons systeem is historisch ingericht op curatieve zorg, diagnose, behandeling en genezing van bestaande aandoeningen. Preventieve initiatieven – zoals een multidisciplinair centrum met artsen, diëtisten en kinesisten voor gezonde mensen – vallen vaak buiten de nomenclatuur (de lijst van terugbetaalbare prestaties). Denk aan complexe en trage procedures. Om terugbetaling te krijgen, moet een initiatief rigide criteria halen, zoals opname in de RIZIV-nomenclatuur. Dit vereist overleg met stakeholders (ziekenfondsen, beroepsverenigingen), wat vaak maanden tot jaren kan duren. Buiten het ziekenhuis is dit nog moeilijker.

Denk ook de fragmentatie door federalisme. Omdat de federale overheid terugbetaling regelt, maar de gewesten bevoegd zijn voor preventie en eerstelijnszorg, zijn er hiaten. Een preventieproject in Vlaanderen moet federaal goedgekeurd worden voor terugbetaling, maar voldoet niet altijd aan regionale normen. Stellen dat er conservatisme is in het systeem is een understatement van jewelste. Waarbij de nomenclatuur trager evolueert dan de medische innovatie zelf.

Initiatieven voor telemonitoring (bv. voor hartfalen, diabetes, COPD, bloeddrukmeting) werden al in 2015 opgestart en acht jaar later werd het pas opgenomen in de nomenclatuur en dan nog enkel voor hartfalen.

Niet alleen RIZIV-terugbetaling maar zelfs rechtszekerheid inzake BTW-regelgeving levert in dit land ellenlange discussies op met vaak inconsistente afspraken. Vlaams maar zeker ook federaal lijkt er weinig prioriteit gegeven te worden aan innovatie. Hiertoe is erkenning vereist over de verlammende werking van bureaucratie en weerstand van gevestigde belangen tegen vernieuwende verdienmodellen. Er is bij de minister van volksgezondheid heel weinig respect voor het vrije ondernemerschap en het belang daarvan om nieuwe initiatieven te vermenigvuldigen. Wel zagen we onder zijn bewind een enorme toename in arbeidsongeschiktheidsuitkeringen en mensen met verhoogde tegemoetkoming die het systeem onder druk zetten. Eenzijdige responsabilisering van bedrijven met veel langdurig zieken  zonder elders in te grijpen lijkt ook dweilen met kraan open.

Vernieuwing

Een dynamische maatschappij is er een die niet in de eerste plaats ten dienste staat van gevestigde belangen maar het belang beseft van de continue vernieuwing van het economisch weefsel. Die zal onder meer waken over het bestaan van te hoge toetredingsbelemmeringen die gevestigde belangen graag oprichten om de markt af te schermen. Sommige landen zijn ontvankelijker voor lobbykrachten die dergelijke barrières opwerpen dan andere. Vaak zijn er aanlokkelijke redenen om allerlei vereisten te decreteren waaraan nieuwe deelnemers moeten voldoen, maar ervaring leert dat heel snel de markt volledig dichtgetimmerd geraakt. Ons land blijkt erg vatbaar voor de lokroep van het corporatisme.

Preventie staat of valt niet met de overheid die een ‘preventiefonds’ opricht. Wel wezenlijk is ondernemerschap dat vooral vereenvoudigde procedures, administratieve soepelheid en rechtszekerheid vereist.  De politiek dient haar oogkleppen af te zetten en heeft nog een leertraject te gaan om ook het belang van extramurale geneeskunde te erkennen voor innovatie en preventie.